Особого освещения требует проблема дипсомании, понятие которой претерпело неожиданные изменения в сравнении с изначальным. В предисловии к немецкому переводу книги К. А. Бриля-Крамера в 1819 г. Гуфелянд обозначил предмет монографии (запой, или, как мы видели, алкоголизм) термином «дипсомания». Сам К. А. Бриль-Крамер ни словом не упоминает ни о преморбидной аномалии психики лиц, подвергнутых запою, ни о врождённости страдания, ни о связи запойного пьянства с иными психическими болезнями, этиологическим фактором считая лишь приобретенное посредством привычного пьянства расположение (физическая зависимость в современном понятии) к запою. Достаточно четко как фактор, поддерживающий запойное состояние, описывается и абстинентный синдром. Следовательно, можно предположить, что Гуфелянд, употребив термин «дипсомания», вложил в него не больше содержания, чем это явствует из буквального перевода. С течением времени термин «дипсомания» приобретает иной смысл. Подобные примеры в психиатрии известны (например, понятие «мании» XIX века и «мания» в современном понимании). Но в рассматриваемом случае изменение содержания термина определялось, особыми причинами.
С введением в психиатрию понятий Мореля, стигматы дегенерации стали находить в большинстве проявлений психопатологии. Дипсоманию начали оценивать как психоз вырождения. Таким образом, дипсомания утеряла свою генетическую связь с алкоголизмом, а запои в течении алкоголизма стали называться псевдодипсоманией. Дипсомания приобрела нозологическую самостоятельность, хотя не находила и не нашла определенного места в системе представлений о психических болезнях. Дипсоманией стали называть только те формы пьянства, возникновению которых каждый фаз предшествовал какой-либо депрессивный эпизод. Под влиянием концепции Мореля приступообразную страсть к пьянству, так же как страсть к воровству и поджогам, стали относить к импульсивным действиям, определяемым «основными или низшими чувствованиями», вызывающими неодолимое стремление в готовом уже, наследственном направлении (Р. Крафт-Эбинг). Крафт-Эбинг в своем учебнике психиатрии относил дипсоманию в раздел периодического помешательства как «органически обусловленное влечение, которое неодолимо требует удовлетворения». Такого рода чувствования не представляют «только случайного и побочного симптома в картине болезни, но должны быть рассматриваемы как главный и существенный элемент». К периодическому помешательству в виде болезненных влечений наряду с дипсоманией Крафт-Эбинг относил клептоманию, пироманию, стремление к половым излишествам, влечение к убийству и самоубийству. «Запой встречается, по-видимому, только при тяжком наследственном предрасположении к неврозам и психозам»,— пишет Р. Крафт-Эбинг (70). Причиной дипсомании видели травмы головы, болезни сердца, наследственное предрасположение и невоздержанность.
Magnan последовательно отстаивал наследственный характер дипсомании и делал исключение только для острых форм дипсоманий. «Острая дипсомания,— говорил Magnan,— является не больше чем преходящим желанием пить после определенных болезней, кровотечений, лихорадок и т. д. Периодическая дипсомания — единственная форма, которая представляет все синдромы, которые мы описываем» (344).
В дальнейшем, немецкие психиатры относили запойное пьянство, или дипсоманию, к группе эпилептических расстройств. В то же время французская школа психиатров склонялась к тому, что основой дипсомании является циркулярный психоз;
Наиболее полной работой, посвященной дипсомании, была • монография Gauрр, вышедшая в 1901 г. (244). Опираясь на изучение 25 клинических наблюдений, автор выступил с защитой традиционного немецкого взгляда на дипсоманию как разновидность эпилептических пароксизмов.
Pappenheim (394), проследив большое число случаев дипсомании, пришел к выводу, что только в единичных из них нельзя было исключить предположения о генуинной эпилепсии.
Е. Блейлер рассматривает дипсоманию в главе алкогольных заболеваний и высказывает компилятивную точку зрения на причину этого расстройства (10). Этиологическими факторами могут служить, по мнению Е. Блейлера, и разного рода психопатии, и эпилепсия, и маниакально-депрессивный психоз, и мозговая травма,— т. е. заболевания, вызывающие колебания настроения, которые больные пробуют «залить вином», что с течением времени приводит к тому, что колебания настроения «настолько тесно ассоциируются с идеей алкоголя, что больных в это время с непреодолимой силой тянет пить». Кроме того, как полагает автор, причиной дипсомании может быть и хронический алкоголизм («бывают хронические алкоголики, которые в то же время иногда страдают запоем или же от алкоголизма становятся запойными пьяницами»). При описании расстройств влечений, импульсивных помешательств, дипсомания не встречается. О дегенеративном характере заболевания Блейлер не упоминает.
С. С. Корсаков (68) рассматривал дипсоманию в разделе хронического алкоголизма, хотя расценивал эту болезненную форму как дегенеративный психоз, импульсивное помешательство («расстройство силы влечений в какой-либо отдельной сфере»).
Интересно, что уже в то время (1906 г.) С. А. Суханов ставил знак равенства между дипсоманией и запойным пьянством (а последнее он оценивал как фазу хронического алкоголизма), что явствует из слов: «…при характерной картине того, что называется запойным пьянством, наблюдаются периоды, когда больной пьет вино как обычный алкоголик, будучи в состоянии бросить спиртные напитки в любой момент, если у него, конечно, в это время нет нового приступа дипсомании». Правда, традиционные взгляды были столь сильны, что С. А. Суханов объяснял возникновение запойного пьянства (т. е. дипсомании) «особыми условиями в организации нервно-психического аппарата» пациента. При н’аличии этих особенностей, как унаследованных,’так и приобретенных, хронический алкоголизм переходит в фазу запойного пьянства, или дипсомании. При отсутствии этих эндогенных особенностей алкоголик остается в фазе привычного пьянства (123).
Принадлежностью «глубоко дегенерированных, в большинстве случаев наследственно предрасположенных личностей» считал дипсоманию В. П. Сербский (111).
Э. Крепелин полагал, что дипсомания — эквивалент эпилепсии, так как проявляется, как и последняя, стереотипно протекающими приступами и сопровождается «эпилептическими изменениями» психического состояния: чувством дурноты, стесненности, тоски, недовольством жизнью, раздражительностью, отсутствием аппетита, бессонницей (71).
Точку зрения Э. Крепелина отрицали С. С. Корсаков, В. П. Сербский, В. П. Осипов. Последний относил дипсоманию к группе «периодически повторяющихся душевных расстройств»— к группе циклофрении. Причем, отрицая этиологическую роль эпилепсии, В. П. Осипов писал: «Помрачение сознания, приступы бурных аффектов, наблюдаемые у запойных больных, расстройства памяти в форме выпадения некоторых периодов болезни, обилие устрашающих галлюцинаторных образов, иногда развивающихся у больных,— все эти признаки, на основании которых устанавливается родство с эпилепсией, обусловливаются влиянием алкоголя на больной организм». В. П. Осипов отрицал связь дипсомании и с хроническим алкоголизмом, мотивируя это тем, что дипсоманы, в отличие (?) от алкоголиков, пользуются в период запоя и иными наркотическими средствами (опий, морфий, кокаин, эфир, хлорал-гидрат). Интересны приводимые В. П. Осиповым в качестве иллюстрации своего положения три истории болезни дипсоманов, где «не алкоголь служит причиной болезненного состояния, а развитие болезненного состояния — причиной алкоголизации, представляющейся последствием, на которое надо смотреть как на явление вторичное». Один больной, из семьи алкоголиков, «начал пить в ранней юности, запивая периодически сильно. С течением времени характер пьянства выразился отчетливее, проявилась и повышенная чувствительность и непереносимость к алкоголю, вызывавшего у него несколько раз белую горячку». Второй больной, также из семьи алкоголиков, начал злоупотреблять алкоголем с 16 лет, приступ запоя совпадал с депрессией. У третьего больного — также ранняя и систематическая алкоголизация. «Все трое выпивали сначала вне периодов запоя, а с наступлением болезненного состояния, т. е. депрессии, тоски, алкоголизация делалась неизбежной» (82).
Ф. Е. Рыбаков также рассматривал дипсоманию как форму проявления маниакально-депрессивного психоза, приступы которого носят депрессивный характер, хотя «изредка запой развивается и в маниакальной форме болезни», выделяя наркома-ническую разновидность циркуляторного психоза. Ф. Е. Рыбаков различает в каждом приступе дипсомании три периода: 1-й период — предвестников, выражающийся в депрессивном состоянии; 2-й период — запоя, 3-й период — период реакционный; первые два периода представляют одно неразрывное целое, один приступ болезни. Третий период — реакции, отравления организма алкоголем. Ф. Е. Рыбаков считает, что вся картина запоя появляется на основе депрессивного состояния. Стремление к вину одним из симптомов может и не быть (108).
В 1919 г. Wingfield вводит понятие псевдодипсомании для обозначения запоев при хроническом алкоголизме, называя истинной дипсоманией случаи спонтанно возникающих влечений к алкоголю (466).
Долгое время неудержимое влечение к алкоголю считалось характерным для дипсоманий. При этом многие авторы рассматривали это влечение или как первичную тенденцию к поглощению напитков, или как компульсивно возникающее действие, которое больной не может предотвратить, а когда оно возникло, руководить им.
По мере расширения исследований, касающихся клиники алкоголизма, накапливалось все больше и больше фактов о том, что на определенных стадиях этого заболевания влечение к спиртному становится неодолимым и пьянство приобретает запойный характер; факт, хорошо известный К. А. Бриль-Крамеру.
Делались попытки объяснить дипсоманию женщин особенностями менструального цикла и беременностью, найти анатомо-физиологический субстрат запойного пьянства в избирательном поражении гипоталамуса [Bonhôffer (174); Р. Я. Голант (32); Charlin, Gardien и Marty (190); В. А. Гиляровский (30)]. Влечение к алкоголю у дипсоманов К. Бонгеффер относил к расстройствам вегетативных центров — той области мозга, поражение которой одновременно вызывает и расстройства настроения и инстинктивные влечения.
Большинство отечественных психиатров считают запой одним из характерных симпотомов алкоголизма и не признают существования дипсомании как особой нозологической формы [В. А. Гиляровский (31); М. О. Гуревич (37)]. Правда, некоторые авторы предпочитают сохранить прежнее понятие.
В учебнике психиатрии 1958 г. (63) в главе «Симптоматология психических болезней» А. В. Снежневский рассматривает дипсоманию в разделе «Импульсивные явления» как разновидность импульсивных влечений (стр. 52). Е. А. Попов в разделе «Алкоголизм и алкогольные психозы» полагает, что в основе диспсомании лежат периодически развивающиеся расстройства настроения в форме эпилептической дисфории или циркулярной депрессии (стр. 144).
И. В. Стрельчук дает дипсомании двойственную оценку: «В своей практике мы встречали дипсоманию главным образом у тяжелых алкоголиков, алкоголиков-травматиков, а также дипсоманию, сочетанную с тяжелыми неврозами и психопатиями» (119). В последней своей монографии И. В. Стрельчук пишет, что дипсомания — заболевание в основном не алкогольного происхождения, встречается у икпульсивных психопатов, эндокринопатов, диэнцефальных травматиков, при инволюционных дисфориях; в некоторых случаях дипсомания может перейти в хронический алкоголизм. Эта точка зрения в основном совпадает с трактовкой Е. Блейлера (см. выше). И. В. Стрельчук 1 считает, что дипсоманы составляют 5—6 человек на 1000 алкоголиков и отличаются от последних признаками поражения диэнцефальной области, расстройствами настроения и очень интенсивным влечением (122). На наш взгляд, упомянутые признаки не могут служить дифференциальному диагнозу, поскольку часты в клинике банального алкоголизма.
В отечественной литературе специальных исследований, по* священных дипсомании, нет. Нам удалось обнаружить лишь одну работу, касающуюся характеристики запойных состояний, где автор выражает сомнение в существовании дипсомании. Вопрос о правомерности Независимого существования этой формы уже поднимался за последние годы (93), (77).
Следует указать, что в современной зарубежной литературе нам не удалось обнаружить работ, посвященных дипсомании как самостоятельной нозологической форме, а термин «дипсомания» употребляется иностранными авторами редко и лишь в отношении формы алкоголизма.
Внесение ясности в вопрос о дипсомании необходимо в нуждах практики. Дипсомания рассматривается как временное душевное расстройство со всеми вытекающими из этого выводами (в частности, судебно-психиатрическими).
На основании вышеизложенных литературных данных можно сделать лишь одно заключение: этиология дипсомании неясна, и, следовательно, установить место этой формы патологии в системе нозологии затруднительно. Может быть, большую определенность можно обнаружить в описании клиники дипсомании?
Как известно по литературным данным, дипсомания выражается в неудержимых приступах влечения к спиртному, возникающих на фоне падения настроения, депрессии, тоскливости, -тревожности. Больной в течение нескольких дней интенсивно употребляет алкоголь. По окончании пароксизма спиртное не употребляется абсолютно или употребляется умеренно (по разным авторам). Следует сказать, что единого описания и единой оценки дипсомании в литературе нет. И здесь мы встречаемся с противоречиями, зачастую друг друга исключащими. Так, одни авторы отрицают предшествующее заболеванию знакомство пациента с алкоголем, утверждая, таким образом, как бы преформированность влечения к спиртному в приступе, другие полагают, что до развития дипсомании пациент привычно употреблял напитки. Одни авторы отстаивают правильную цикличность приступов, связывая их с новолунием (как в свое время сомнабулизм со светом луны), с воскресеньями, с днями менструаций у женщин и т. п.; другие отрицают строгую периодичность наступления запоя. Одни авторы утверждают, что приступ дипсомании заканчивается критически, вместе с внезапным выравниванием настроения, другие описывают литическое окончание, на фоне физического истощения, рвоты от каждой последующей рюмки, коллаптоидных явлений и т. п.
Но в описаниях различных авторов обращают на себя внимание несколько иные детали. Например, замечание о том, что приступ дипсомании начинается с первой выпитой рюмки (Р. Крафт-Эбинг, С. С. Корсаков), замечание, которое подразумевает механизм развития приступа, связанный не с дисфорией, а с алкоголизацией. Кажется нелогичной рекомендация лечить «импульсивное помешательство» или предотвращать наступление циркулярной (или эпилептической) дисфории воздержанием, длительной изоляцией больного, сеансами гипноза, как это предлагают большинство авторов. Кроме того, если допустить, что дипсомания — симптом эпилепсии или циркулярного психоза, возникает недоумение, почему этот симптом выделяется в самостоятельную нозологическую единицу в отличие от других признаков указанных заболеваний, например эпилептических сумерок или ажитированной депрессии? Трудно объяснить возникновение в конце дипсоманического приступа белой горячки или галлюцинаторно-бредовых эпизодов (Р. Крафт-Эбинг, С. С. Корсаков, В. П. Сербский, В. П. Осипов, Ф. Е. Рыбаков): неалкоголики дают на алкогольное отравление иную реакцию. Непонятна описываемая высокая толерантность дип-сомана к алкоголю (до двух литров дистиллятов); трудно объяснить врожденностью высокую переносимость нейротроп-ного яда без предварительной «подготовки», предварительного приобретения измененной реактивности. Последнее же трудно себе представить без систематической алкоголизации. Больше того, обращает на себя внимание, что некоторые авторы, описывающие в своих руководствах клинику дипсомании, не упоминают о запоях в разделах, посвященных хроническому алкоголизму (Р. Крафт-Эбинг, Э. Крепелин, Е. Блейлер), не считая запой формой алкогольной болезни. В. П. Сербский и С. С. Корсаков относят дипсоманию в главу об алкогольных расстройствах, причем такой авторитет в области алкоголизма, как С. С. Корсаков, со следующей мотивировкой: «При этом (дипсомании.— Авт.) бывают почти всегда явления хронического алкоголизма, вследствие чего эту форму удобнее всего изучать в главе об алкогольных психозах». Более того, С. С. Корсаков выделяет три вида дипсомании на основании этиологических моментов (но не клинического различия): дипсоманию как выражение наследственной дегенерации; дипсоманию — прием спиртного психическим больным «с целью заглушить тоску» — псевдодипсоманию; и, наконец, дипсоманию как «результат длительного привычного употребления вина». Возникновение дипсомании у алкоголиков имеет в виду и В. П. Сербский, правда, не отказываясь от понятия «дегенерации»: «Во многих случаях запой развивается у привычных пьяниц без наследственного предрасположения, причем последнее как бы замещается приобретенною дегенерациею в зависимости от продолжительного хронического отравления алкоголем».
И действительно, читая описание клиники дипсомании, трудно отказаться от впечатления, что речь идет об’ исходной стадии алкогольной болезни, запойном пьянстве. Свойственные алкоголикам колебания настроения (от благодушной эйфории до глубокой дисфории, приводящей к суициду), состояния псевдоабстиненции, возникающие в ремиссиях (см. гл. о течении алкоголизма),—дисфории дипсоманов. Дисфории, псевдо-, абстиненция, «первая рюмка» как причина запоя, неудержимое влечение к спиртному, высокая толерантность, амнезии, «буйство» или «бесчувственность» в опьянении, неразборчивость в средствах для добывания денег на водку, употребление суррогатов, а зачастую и наркотиков (кодеин, барбитураты, хло-| ралгидрат и т. п.), внезапное прерывание или литическое окон-: чание при физической невозможности продолжать пить—все это свойственно как запоям исходной стадии алкогольной болезни, так и дипсоманическим приступам.
Столь много общих черт, причем черт, специфических для алкогольной болезни, заставляют поставить под сомнение существование дипсомании как самостоятельной нозологической формы. Дипсомания не обладает характерными, только ей, в отличие от запоев при алкогольной болезни, присущими клиническими знаками. Этиологическую ее самостоятельность мы не можем рассматривать ни в плане «психозов дегенерации», ни в плане «периодического помешательства». И есть ли целесообразность в отказе от точки зрения С. С. Корсакова, Ф. Е. Рыбакова, В. П. Сербского, расценивавших прием спиртного психическими больными (дисфория при эпилепсии, депрессивная фаза циркуляторного психоза) как пьянство симптоматическое? Эти авторы в употреблении алкоголя душевнобольными не видели признаков алкоголизма и пользовались для обозначения подобных состояний термином «псевдодипсомания» (хотя в этом случае Ф. Е. Рыбаков противоречил сам себе). Это более резонно, чем применение указанного термина (ложный запой) к запойным состояниям лиц, страдающих алкоголизмом.
Показательным в этой связи является факт, что больным эпилепсией и циркулярным психозом не ставится диагноз дипсомании в случае спорадического употребления алкоголя. Обследование диспансерных больных трех городских районов Москвы (ввиду отсутствия случаев дипсомании в наркологическом стационаре) показало, что диагноз дипсомании ставится лицам, обратившимся за помощью по поводу лишь злоупотребления алкоголем, т. е., что дипсомания практически врачами относится к кругу алкогольных заболеваний. Диагноз дипсомании был поставлен в 18 случаях, что составило 1,5% лиц, состоящих на учете в трех районах по поводу злоупотребления спиртными. Эти больные были нами обследованы.
К моменту обследования возраст больных колебался в пределах 36—57 лет, длительность заболевания — от 1 до 3 лет, срок же начала злоупотребления алкоголем — от 11 до 38 лет. Ни у одного больного до начала злоупотребления алкоголем не удалось обнаружить в анамнезе психопатологических знаков. Страдание пациентов, оцененное как дипсомания, заключалось в длительном злоупотреблении алкоголем. К моменту постановки диагноза 2/з больных пили запойно, у остальных пьянство еще не приобрело черт периодичности. У всех больных была выражена наркоманическая зависимость; длительность абстинентного синдрома (реального и бесспорного ее компонента) к моменту постановки диагноза дипсомании колебалась в пределах 1—8 лет. Ни один больной не обладал психопатологическими признаками и не переносил какого-либо психотического эпизода, которые бы противоречили клинике банального алкоголизма и могли бы служить стигматом какого-либо иного душевного страдания. В части историй болезни подчеркивались жалобы на колебания настроения, тоску, суицидальные мысли, в некоторых случаях акцент ставился лишь на неудержимое влечение к алкоголю и периодичность потребления спиртного. Все рассматриваемые больные получали лечение, которое назначают алкоголикам. Трудно ответить на вопрос, почему больным одного рода ставится диагноз дипсомании наряду с диагнозом алкоголизма. Но возможными побудительными к тому моментами явились, во-первых, нечеткость современных представлений о дипсомании и, во-вторых, сходство клиники запойных состояний при алкоголизме с описаниями клиники дипсомании.
Следовательно, неубедительность этиологических предпосылок нозологически независимой дипсомании, идентичность клинических проявлений дипсомании с клиникой запоя при алкоголизме и идентичность последствий при обеих формах (деградация, алкогольные психозы и пр.) позволяют, нам думается, отрицать самостоятельное существование дипсомании и расценивать ее как синоним стадии алкоголизма. Термин «дипсомания» может сохранить лишь свое, историческое значение как свидетельство пути, по которому развивались наши современные представления об алкоголизме. Применение термина «дипсомания» в настоящем неоправдано, поскольку ведет к терминологической и, следовательно, смысловой путанице. Употребление спиртного при иных психических заболеваниях должно называться симптоматической алкоголизацией.
